15/01/2019

La declaración realizada al facultativo de la aseguradora antes de suscribir el seguro de vida, tiene la misma validez que el cuestionario médico

Comentario a la Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de noviembre de 2018. Ponente: Francisco Marín Castán. Publicado por INESE en el nº 1/Año 55 de la Revista de Responsabilidad Civil, Circulación y Seguro.

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Autor: Javier López y García de la Serrana

1.- Introducción

El presente litigio versa sobre la reclamación del asegurado contra su compañía de seguros tras habérsele reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el seguro de vida e invalidez absoluta. La reclamación fue desestimada en ambas instancias con base en el art. 10 de la LCS, por considerarse que el asegurado ocultó dolosamente enfermedades preexistentes -y sus correspondientes tratamientos- causalmente vinculadas con la invalidez luego reconocida.

En anteriores artículos hemos analizado esta materia a través de las últimas sentencias dictadas por el TS, de las que se desprende como viene aplicando e interpretando la Sala Primera dicho precepto sobre declaración del riesgo asegurado. En este sentido, hasta el momento resultaba un hecho incuestionable que se incumplía el artículo 10 de la LCS por parte de la aseguradora, cuando ésta no hubiera sometido expresamente al cuestionario médico al asegurado, así como se incumplía por parte de éste el referido precepto, cuando a pesar de haber sido expresamente preguntado por un hecho relevante sobre su salud que venía padeciendo, éste hubiera contestado negativamente. Decimos que esto era así hasta el dictado de esta sentencia, pues como veremos a continuación el presente caso tiene una particularidad, y es que, aunque no consta cumplimentado debidamente el cuestionario, sí se ha sometido por parte de los servicios médicos de la compañía a un examen médico y se había preguntado expresamente por su estado de salud previo y en el momento de suscribir la póliza.

2.- Supuesto de hecho

El 26 de marzo de 2007 el ahora reclamante formuló a la compañía Euromutua, Seguros y Reaseguros a Prima Fija, una solicitud de seguro relativa a un producto denominado “Póliza Abierta de Vida“, que cubría la invalidez absoluta y permanente, en ambos casos con una suma asegurada de 150.000 euros. La solicitud se tramitó por un agente de la compañía aseguradora y en la misma se incluyó una “declaración sanitaria” del asegurado donde se contestaba de forma negativa sobre todos los extremos preguntados, si bien, no se ha probado que esta declaración de salud fuera cumplimentada (con sus respuestas) y firmada por el asegurado.

Con carácter previo a la emisión de la póliza el asegurado fue sometido a reconocimiento médico, que se llevó a cabo el 4 de abril de 2007. Según el informe con el resultado de dicho reconocimiento, emitido el 12 de abril de 2007 por el facultativo, en particular, según el apartado “ANAMNESIS” (que la RAE define como “Información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar su historial médico“), el asegurado fue expresamente preguntado acerca de si padecía “Enfermedades anteriores de interés” y “Tratamientos médicos que sigue actualmente”, respondiendo a ambas cuestiones que “No“, y a la pregunta sobre su “situación actual” respondió “Normal“.

La póliza del seguro solicitado fue emitida el 27 de junio de 2007 con fecha de efecto 16 de abril de ese mismo año y se vinculó a un préstamo hipotecario que el asegurado/tomador había concertado previamente con Caixa Galicia, razón por la cual en la póliza se designó a esta entidad de crédito como primera beneficiaria. Vigente el seguro, por resolución de la Conselleria de Educación y Ordenación Universitaria de la Xunta de Galicia de fecha 21 de julio de 2011, se acordó la jubilación forzosa del asegurado por incapacidad absoluta, indicándose como cuadro clínico residual desencadenante de dicha incapacidad “Psicosis esquizofrénica paranoide. Deterioro psico-orgánico. Enfisema pulmonar”. Comunicado el siniestro a la aseguradora, y a la vista de los antecedentes médicos del asegurado ésta rechazó el siniestro con fundamento en el art. 10 de la LCS y en el contenido del propio contrato -apdos. 3.2 y 3.1 f) del condicionado general de la póliza- sobre la existencia de patologías previas no declaradas por el asegurado y causalmente determinantes de la incapacidad finalmente declarada.

Tras la práctica de las diligencias preliminares instadas por el asegurado para la exhibición documental de póliza completa y cuestionario médico firmado (y ante la ausencia de éste), con fecha 2 de octubre de 2014 el asegurado promovió el presente litigio contra su aseguradora solicitando que se la condenara a pagar la suma asegurada (150.000 euros), incrementada con los intereses del art. 20 de la LCS, y al pago de las costas. En apoyo de estas pretensiones alegó: (i) que la póliza se suscribió por imposición de la entidad con la que había concertado un préstamo hipotecario, razón por la cual esta entidad fue designada como primera beneficiaria en caso de fallecimiento; (ii) que el demandante nunca rellenó el cuestionario, y a su juicio era irrelevante la circunstancia de haber sido sometido “a diversas pruebas médicas y a un exhaustivo reconocimiento médico por parte de la compañía aseguradora con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza”, ya que para descartar el dolo bastaba con que el seguro hubiera sido una exigencia de la entidad prestamista; y (iii) que la aseguradora tampoco podía rechazar el siniestro con base en el contrato (exclusión de cobertura de las enfermedades preexistentes), puesto que se trataría de una cláusula limitativa no oponible por no respetar lo exigido en el art. 3 LCS.

La aseguradora demandada se opuso a la demanda alegando, en síntesis, que el seguro fue suscrito a solicitud del asegurado cursada a finales de marzo de 2007 por medio de un agente pariente del asegurado/tomador; que debido a que el cuestionario se remitió inicialmente sin firmar por el asegurado y sin adjuntar su DNI, se hizo saber al agente que debía remitir el cuestionario “cubierto y firmado” pese a lo cual el agente se limitó a remitir por fax de fecha 26 de marzo de 2007 una copia del mismo en la que no constaba la firma del asegurado – motivo por el que la aseguradora se querelló contra al agente-. Que sin perjuicio de lo anterior, se realizó un reconocimiento médico del asegurado durante el cual “omitió información referente a sus enfermedades previas”; motivo por el que el siniestro fue rechazado con base en el art. 10 de la LCS y en los artículos 3.2 y 3.1 f) del condicionado general de la póliza (doc. 9 de la contestación), ya que durante la anamnesis el asegurado fue expresamente preguntado por el facultativo acerca de sus antecedentes, a lo que contestó que no seguía tratamiento, que no había estado de baja laboral, que fumaba un paquete de tabaco al día y que no tenía habito bebedor, cuando, por el contrario, de la documentación médica resultaba que el asegurado había sido diagnosticado y tratado de esquizofrenia (10 de marzo de 1994), que cursó baja laboral por un mínimo de 3 semanas con fecha 24 de marzo de 1999 y que sufría EPOC (enfermedad progresiva que causa dificultad al respirar) desde el año 2006.

La sentencia de primera instancia desestimó la demanda y condenó en costas al demandante, al considerar acreditado que desde antes de suscribir la póliza el demandante “venía siendo tratado de forma continuada por un cuadro de psicosis esquizofrénica paranoide desde el día 10/03/1994, con una clínica “irreversible e incapacitante a todos los niveles“, y también que “desde el mes de mayo de 2006 había sido diagnosticado de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) en la Clínica Ponferrada”. En virtud de lo anterior, y a pesar de no haberse probado que el asegurado firmó el cuestionario médico, sí era un hecho admitido por él que con carácter previo a la firma de la póliza se le sometió a un reconocimiento médico solicitado por la propia aseguradora, el cual declaró haber preguntado al asegurado sobre “enfermedades anteriores de interés” y “tratamientos médicos que sigue actualmente”, respondiendo en ambos casos el asegurado negativamente. Por todo ello, el Juzgado “a quo” concluyó que el asegurado actuó de forma dolosa, según el art. 10 de la LCS, al ocultar a sabiendas datos de salud relevantes para la exacta valoración del riesgo y por los que fue expresamente preguntado.

El demandante recurrió en apelación, dictándose sentencia por la Audiencia Provincial de León que confirmó la sentencia apelada, basándose en el reconocimiento médico realizado al asegurado, del que se extrajo que el asegurado tuvo la “evidente intención” de que sus enfermedades preexistentes -a las que en ningún caso pudo no darles importancia- no llegasen a conocimiento de la aseguradora, a sabiendas que de conocerlas, no se habría celebrado el contrato o de que este se habría concertado en otras condiciones.

Se plantea por el reclamante recurso de casación que se formula por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de esta sala, y se compone de cuatro motivos:

El motivo primero se funda en infracción del art. 10 LCS y de la jurisprudencia de la sala sobre las consecuencias que derivan de la falta de sometimiento del asegurado al cuestionario de salud a que se refiere dicho precepto.
El motivo segundo aduce la existencia de un supuesto “error en la aplicación del criterio jurisprudencial del Tribunal Supremo en lo que respecta al valor legal del reconocimiento médico practicado al actor por la entidad demandada”.
El motivo tercero se funda en infracción de la jurisprudencia de esta sala relativa al art. 3 de la LCS.
El motivo cuarto impugna la condena en costas en ambas instancias.

3.- Argumentación Jurídica.

En primer lugar, hemos de indicar que el motivo tercero y cuarto fueron desestimados por causa de inadmisión, por lo que únicamente vamos a valorar los dos primeros, tomando como punto de partida la jurisprudencia de esta sala relativa al art. 10 de la LCS. De la misma resulta que el cuestionario a que se refiere dicho precepto no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, así como que en materia de ocultación del riesgo, la misma no deriva de la omisión de información, sino que dicha falta de declaración sea sobre cuestiones expresamente preguntadas.

De esta forma, se hace expresa referencia a la sentencia núm. 323/2018, respecto de un asegurado psiquiatra, donde se concluyó lo siguiente: “En definitiva, la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS, en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado”.

Por el contrario, la Sala ha considerado que sí se puede hablar de ocultación en otros supuestos (sentencias 72/2016, de 17 de febrero, 726/2016, de 12 de diciembre, y 542/2017, de 4 de octubre, entre otras), atendiendo no solo al hecho de que sí se hubiera preguntado al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas, sino también –y en casos en los que las preguntas fueran más genéricas-, cuando el asegurado hubiera tenido o tuviera padecimientos de gran entidad, con numerosas crisis o de gran relevancia desde el punto de vista asistencial y médico, y contestara negativamente a las preguntas siguientes: “si había tenido o seguía teniendo alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica”, “si había padecido en los últimos años alguna enfermedad o accidente que hubiera necesitado de tratamiento médico o de intervención quirúrgica” o “si se consideraba en ese momento en buen estado de salud”. Y ello, por cuanto que no se podría entender en esos casos que el asegurado pudiera desconocer su enfermedad.

Partiendo de dicho análisis, la sentencia analizada concluye que “es un hecho probado que sí hubo un cuestionario válido con independencia de su forma, el realizado por el facultativo que, por cuenta de la aseguradora, llevó a cabo el reconocimiento médico del asegurado previo a la firma de la póliza, y también es un hecho probado que los antecedentes médicos del asegurado fueron obtenidos no mediante su exploración y las pruebas complementarias, sino en función de las respuestas a las preguntas que le formuló el facultativo, siendo precisamente esos antecedentes resultantes de las respuestas del asegurado los que se reflejaron en el apartado “anamnesis” del informe”. Lo anterior, deriva del propio art. 2.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, donde expresamente se recoge que “los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria”.

Por tanto, aunque el cuestionario no contuviera ninguna pregunta sobre enfermedades concretas o específicas, en particular de tipo mental o afectantes al aparato respiratorio, y aunque la pregunta sobre enfermedades anteriores “de interés“, tal y como fue formulada, no pueda considerarse por sí misma conducente a que el asegurado pudiera identificar como tales las que padecía, respectivamente diagnosticadas en 1994 (la esquizofrenia paranoide) y en 2006 (el EPOC), lo que sí es determinante que se le preguntara expresamente si estaba siguiendo tratamiento médico y que también lo negara, pues consta probado que lo seguía en los dos casos, según la sentencia recurrida, o, como indicó la de primera instancia, al menos por la psicosis. El recurrente, en consecuencia, necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento que seguía desde tanto tiempo atrás, pese a lo cual lo negó y afirmó encontrarse en buen estado de salud (“situación actual: normal”), incurriendo así en el dolo previsto en el art. 10 de la LCS porque la gravedad objetiva de la enfermedad mental que padecía, muy difícilmente detectable mediante las pruebas del reconocimiento médico, era incompatible con las respuestas que dio a las preguntas de si seguía tratamientos médicos, enfermedades anteriores o situación actual.

4.-Legislación y jurisprudencia citadas.

Artículo 10 de la LCS.

Artículo 2.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

SSTS núm. 726/2016, de 12 de diciembre, y núm. 222/2017, de 5 de abril, núm. 542/2017, de 4 de octubre, y núm. 323/2018 de 30 de mayo

SSTS núm. 72/2016, de 17 de y 542/2017, de 4 de octubre.

5.- CONCLUSIONES

Esta sentencia resulta no sólo de una gran relevancia desde un punto de vista doctrinal sino también desde una perspectiva práctica para las aseguradoras. Y es que el Tribunal Supremo declara que ante la ausencia de cuestionario médico firmado por el asegurado, la declaración realizada al facultativo de la aseguradora antes de suscribir el seguro de vida, tiene la misma validez que dicho cuestionario médico, lo que en cierto modo viene a suponer la “liberación” para el sector asegurador a la hora de tener que someter al asegurado al cuestionario médico cumplimentado y firmado por el asegurado -o tener a disposición el mismo, tarea no siempre sencilla-, siempre que como decimos, se le haya sometido a un reconocimiento médico y se haya realizado dicha declaración de salud por parte del asegurado a dicho facultativo, quién deberá de emitir el correspondiente informe donde conste la declaración realizada como “amnesis” del paciente sobre su estado previo y actual de salud a la hora de suscribir la póliza.

Igualmente, hay que poner en valor dos cuestiones que son de igual o incluso de mayor relevancia, y es que se puede concluir de la fundamentación de la sentencia –“y también es un hecho probado que los antecedentes médicos del asegurado fueron obtenidos no mediante su exploración y las pruebas complementarias, sino en función de las respuestas a las preguntas que le formuló el facultativo, siendo precisamente esos antecedentes resultantes de las respuestas

del asegurado los que se reflejaron en el apartado “anamnesis” del informe”-, que la declaración realizada al facultativo, igualmente viene a sustituir la obligación de dicho servicio médico de solicitar u obtener los antecedentes médicos de dicho paciente/asegurado. Lo cual viene justificado desde un punto de vista jurídico, por la Ley de Autonomía del paciente, donde se recoge expresamente la obligación del paciente de declarar o facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera (artículo art. 2.5 de la Ley 41/2002).

Esta sentencia, además de suponer un paso más en el estudio sobre “declaración del riesgo”, perfilando aún más tanto las obligaciones de las aseguradoras como de los asegurados en esta materia, viene a “facilitar” en cierta medida la labor de las aseguradoras, no sólo a la hora de cumplir con la obligación contenida en el artículo 10 de la LCS, sino también de acreditar en un procedimiento judicial el haber cumplido con dicha obligación, al sustituir el cuestionario médico por la declaración realizada al facultativo antes de suscribir la póliza.

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